第31回日本門脈圧亢進症学会総会<寄付申込>
第31回日本門脈圧亢進症学会総会へのご寄付につき、下記ご入力くださいますようお願い申し上げます。
企業名・団体名
必須
フリガナ
必須
ご担当者
必須
TEL
必須
FAX
E-mail
必須
確認用に再度ご入力ください。: Please reconfirm your e-mail address.
ご寄付額(円)
必須
ご送金時期
必須
ご連絡欄