第28回日本心不全学会学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

共催セミナー必須

申し込まないLS-Aに申し込むLS-Bに申し込むASに申し込む

　共催セミナーテーマ

※ご希望のテーマがお決まりの場合はご記入ください。

スポンサードセミナー必須

申し込まないSS-Aに申し込むSS-Bに申し込む

　スポンサードセミナーテーマ

※ご希望のテーマがお決まりの場合はご記入ください。

企業企画セミナー（現地出展）必須

申し込まない申し込む

企業展示（現地出展）必須

申し込まない基礎小間に申し込むスペース小間に申し込む書籍展示に申し込む

　小間数

※申込小間数をご記入ください。（３小間希望の場合→３）

　展示内容

※企業展示をお申し込みの場合にご記入ください。

プログラムブック広告掲載必須

申し込まない表4表3表2後付１ページ後付1/2ページ

大会HPバナー広告必須

申し込まない申し込む

その他のご協賛必須

申し込まないコングレスバッグに申し込むその他広告商品を希望する

　その他のご協賛内容

※ご希望の協賛内容をご入力ください。運営事務局よりご連絡いたします。

寄付必須

申し込まない申し込む

　寄付金額

その他特記事項