第31回小児集中治療ワークショップ＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込みアイテムを選択してください。

ランチョンセミナー必須

申し込まない　申し込む　

　ランチョンセミナーテーマ

※ご予定のテーマをご記入ください。

スイーツセミナー必須

申し込まない　申し込む　

　スイーツセミナーテーマ

※ご予定のテーマをご記入ください。

展示必須

申し込まない　基礎小間を申し込む　書籍展示を申し込む　

　小間数／本数

※基礎小間をお申し込みの場合は小間数を、書籍展示の場合はテーブルの本数をご記入ください。

　展示内容

※ご予定の展示物を一般名称でご記入ください。

プログラム・抄録集広告必須

申し込まない　表４を申し込む　表２・表３・表３対向ページを申し込む　後付を申し込む　
※表４、 表２・表３・表３対向ページページはお申し込み順となります。

ホームページバナー広告必須

申し込まない　申し込む　

その他のご協賛

※協賛内容を具体的にご記入ください。

寄付

※金額をご記入ください。

その他特記事項