第31回日本門脈圧亢進症学会総会<協賛申込>

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名/団体名必須

例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ必須

例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須

例)学会 華子
担当者フリガナ必須

例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須

例)123-1234
所在地必須
TEL必須

例)00-1234-1234
FAX

例)00-1234-2234
E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。


下記よりお申し込み内容を選択してください。

冠セッション必須
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※お申し込みの場合は、希望のセッション形式。希望のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
ランチョンセミナー必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
ティータイムセミナー必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
スポンサードシンポジウム必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
展示必須
申し込まない 企業展示を申し込む 書籍販売出店を申し込む 
※企業展示をお申し込み場の合は小間数、書籍販売出店をお申し込みの場合は机の本数を「その他特記事項」にご記入ください。
プログラム・抄録集広告掲載必須
申し込まない 表2を申し込む 表3を申し込む 表4を申し込む 巻末を申し込む 
※表2、表3、表4はお申し込み順となります。お申し込み後に状況をご連絡いたします。
ホームページバナー広告必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みいただきましたら、リンクバナー原稿とリンク先をご提出ください。
その他必須
申し込まない 申し込む 
※ご提供いただける物品について、内容や数量などを「その他特記事項」に具体的にご記入ください。
その他特記事項