日本心エコー図学会第34回学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

ランチョンセミナー

Aランク（300席以上）
Bランク（300席未満）

　ランチョンセミナーテーマ

※ご予定のテーマをご記入ください。

コーヒーブレイクセミナー

Aランク（300席以上）
Bランク（300席未満）

　コーヒーブレイクセミナーテーマ

※ご予定のテーマをご記入ください。

ウルトラクイズ

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企業展示

現地出展
ウェブ出展
書籍展示

　小間数／本数

※現地出展の場合は小間数を、書籍展示の場合はテーブルの本数をご記入ください。ウェブ展示の場合はご記入は不要です。

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表２
表３
表４
巻末

※表２、表３、および表４はお申し込み順となります。

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その他のご協賛

※協賛内容を具体的にご記入ください。

寄付

※ご寄付の場合のみ金額をご記入ください。ご協賛の場合には金額は記入しないでください。

その他特記事項