第45回日本中毒学会総会・学術集会 協賛申込

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名/団体名必須

例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ必須

例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須

例)学会 華子
担当者フリガナ必須

例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須

例)123-1234
所在地必須
TEL必須

例)00-1234-1234
FAX

例)00-1234-2234
E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。


下記よりお申し込み内容を選択してください。

共催セミナー
申し込まない ランチョンセミナー1に申し込む ランチョンセミナー2に申し込む コーヒーブレイクセミナーに申し込む 
テーマ  

※既にお決まりの場合はご入力ください。(未定の場合は空欄)
スポンサードセミナー
申し込まない 申し込む 
テーマ 

※既にお決まりの場合はご入力ください。(未定の場合は空欄)
企業展示(現地出展)
申し込まない 1小間 2小間 3小間 4小間以上 
※4小間以上ご希望の場合は、最下部「その他特記事項」にご希望の小間数をご入力ください。
抄録集 広告
申し込まない 表2(カラー) 表3(カラー) 表4(カラー) 後付1ページ(モノクロ) 後付1/2ページ(モノクロ) 
※表2・表3・表4については先着順となります。お申し込みいただきましたら状況をお知らせします。
ホームページバナー広告
申し込まない 申し込む 
幕間スライド広告
申し込まない 申し込む 
寄附
申し込まない 申し込む 
※金額を「その他特記事項」にご記入ください。
その他特記事項