第21回日本ヘルニア学会学術集会<協賛・寄付申込>

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名/団体名必須

例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ必須

例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須

例)学会 華子
担当者フリガナ必須

例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須

例)123-1234
所在地必須
TEL必須

例)00-1234-1234
FAX

例)00-1234-2234
E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。


下記よりお申し込み内容を選択してください。

ランチョンセミナー必須
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 ランチョンセミナーテーマ

※お申し込みの場合、ご予定のテーマをご記入ください。
冠シンポジウム必須
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※プログラムが決まりましたら詳細情報をお送りしますので、ご希望のセッションを選択してください。
ハンズオンセミナー必須
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 ハンズオンセミナーテーマ

※お申し込みの場合、ご希望のテーマをご記入ください。
企業展示必須
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 小間数

※お申し込みの場合、小間数をご記入ください。
書籍販売ブース必須
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オンラインプログラム抄録集広告必須
申し込まない 表紙次ページ広告を申し込む プログラム最終ページ広告を申し込む 後付広告を申し込む 
※表紙次ページ広告、プログラム最終ページ広告はお申し込み順となります。
その他のご協賛必須
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※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に具体的な協賛内容をご記入ください。
寄付必須
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※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に金額をご記入ください。
その他特記事項