第21回日本ヘルニア学会学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須: 例）株式会社クレッシー
会社名／団体名フリガナ必須: 例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須: 例）学会　華子
担当者フリガナ必須: 例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須: 例）123-1234
所在地必須
TEL必須: 例）00-1234-1234
FAX: 例）00-1234-2234
E-mail必須: メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、お間違いのないようご注意ください。
ランチョンセミナー必須: 申し込まない　申し込む　
　ランチョンセミナーテーマ: ※お申し込みの場合、ご予定のテーマをご記入ください。
冠シンポジウム必須: 申し込まない　申し込む　
※プログラムが決まりましたら詳細情報をお送りしますので、ご希望のセッションを選択してください。
ハンズオンセミナー必須: 申し込まない　申し込む　
　ハンズオンセミナーテーマ: ※お申し込みの場合、ご希望のテーマをご記入ください。
企業展示必須: 申し込まない　申し込む　
　小間数: ※お申し込みの場合、小間数をご記入ください。
書籍販売ブース必須: 申し込まない　申し込む　
オンラインプログラム抄録集広告必須: 申し込まない　表紙次ページ広告を申し込む　プログラム最終ページ広告を申し込む　後付広告を申し込む　
※表紙次ページ広告、プログラム最終ページ広告はお申し込み順となります。
その他のご協賛必須: 申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に具体的な協賛内容をご記入ください。
寄付必須: 申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、「その他特記事項」欄に金額をご記入ください。
その他特記事項