第19回日本循環器看護学会学術集会<協賛・寄附申込>

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名/団体名必須

例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ必須

例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須

例)学会 華子
担当者フリガナ必須

例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須

例)123-1234
所在地必須
TEL必須

例)00-1234-1234
FAX

例)00-1234-2234
E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。


下記よりお申し込み内容を選択してください。

ランチョンセミナー必須
申し込まない LS-A(180席) LS-B(100席) 
テーマ

※既にお決まりの場合はご入力ください。(未定の場合は空欄)
コーヒーブレイクセミナー必須
申し込まない CBC-A(180席) CBC-B(100席) 
テーマ 

※既にお決まりの場合はご入力ください。(未定の場合は空欄)
企業展示必須
申し込まない 1小間 2小間 3小間 4小間以上 
※4小間以上ご希望の場合は、最下部「その他特記事項」にご希望の小間数をご入力ください。
カタログ展示必須
申し込まない 申し込む 
プログラム小冊子広告必須
申し込まない 表2(モノクロ) 表3(モノクロ) 表4(カラー) 後付1ページ(モノクロ) 
※表2・表3・表4については先着順となります。お申し込みいただきましたら状況をお知らせします。
ホームページバナー広告必須
申し込まない 申し込む 
スクリーン広告必須
申し込まない 申し込む 
寄附必須
申し込まない 申し込む 
※金額を「その他特記事項」にご記入ください。
その他特記事項