第122回日本循環器学会中国・四国地方会<協賛・寄付申込>

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名/団体名必須

例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ必須

例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須

例)学会 華子
担当者フリガナ必須

例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須

例)123-1234
所在地必須
TEL必須

例)00-1234-1234
FAX

例)00-1234-2234
E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。


下記よりお申し込み内容を選択してください。

ランチョンセミナー必須
申し込まない 大会場/300席を申し込む 小会場/100席以下を申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
アフタヌーンセミナー必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
ハンズオンセミナー必須
申し込まない 申し込む 
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
市民公開講座必須
申し込まない 申し込む 
展示必須
申し込まない 企業展示を申し込む 書籍販売出店を申し込む 
※企業展示をお申し込みいただいた場合は、展示品の種類を「その他特記事項」にご記入ください。複数小間をご希望の場合も、その旨ご記載ください。
プログラム誌広告掲載必須
申し込まない 表紙次ページを申し込む 後付を申し込む 
その他必須
申し込まない 申し込む 
※ご提供いただける物品について、内容や数量などを「その他特記事項」に具体的にご記入ください。
寄付

※金額をご記入ください。
その他特記事項