第122回日本循環器学会中国・四国地方会<協賛・寄付申込>
必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。
会社名/団体名
必須
例)株式会社クレッシー
会社名/団体名フリガナ
必須
例)カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者
必須
例)学会 華子
担当者フリガナ
必須
例)ガッカイ ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号
必須
例)123-1234
所在地
必須
TEL
必須
例)00-1234-1234
FAX
例)00-1234-2234
E-mail
必須
メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。
※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。
下記よりお申し込み内容を選択してください。
ランチョンセミナー
必須
申し込まない
大会場/300席を申し込む
小会場/100席以下を申し込む
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
アフタヌーンセミナー
必須
申し込まない
申し込む
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
ハンズオンセミナー
必須
申し込まない
申し込む
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
市民公開講座
必須
申し込まない
申し込む
展示
必須
申し込まない
企業展示を申し込む
書籍販売出店を申し込む
※企業展示をお申し込みいただいた場合は、展示品の種類を「その他特記事項」にご記入ください。複数小間をご希望の場合も、その旨ご記載ください。
プログラム誌広告掲載
必須
申し込まない
表紙次ページを申し込む
後付を申し込む
その他
必須
申し込まない
申し込む
※ご提供いただける物品について、内容や数量などを「その他特記事項」に具体的にご記入ください。
寄付
※金額をご記入ください。
その他特記事項