第122回日本循環器学会中国・四国地方会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須: 例）株式会社クレッシー
会社名／団体名フリガナ必須: 例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須: 例）学会　華子
担当者フリガナ必須: 例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須: 例）123-1234
所在地必須
TEL必須: 例）00-1234-1234
FAX: 例）00-1234-2234
E-mail必須: メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、お間違いのないようご注意ください。
ランチョンセミナー必須: 申し込まない　大会場／300席を申し込む　小会場／100席以下を申し込む　
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
アフタヌーンセミナー必須: 申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
ハンズオンセミナー必須: 申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合は、予定のテーマを「その他特記事項」にご記入ください。
市民公開講座必須: 申し込まない　申し込む　
展示必須: 申し込まない　企業展示を申し込む　書籍販売出店を申し込む　
※企業展示をお申し込みいただいた場合は、展示品の種類を「その他特記事項」にご記入ください。複数小間をご希望の場合も、その旨ご記載ください。
プログラム誌広告掲載必須: 申し込まない　表紙次ページを申し込む　後付を申し込む　
その他必須: 申し込まない　申し込む　
※ご提供いただける物品について、内容や数量などを「その他特記事項」に具体的にご記入ください。
寄付: ※金額をご記入ください。
その他特記事項