第29回日本心不全学会学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

共催セミナー必須

申し込まないLS-Aに申し込むLS-Bに申し込むCBに申し込む

　共催セミナーテーマ

※ご希望のテーマがお決まりの場合はご記入ください。

スポンサードセミナー必須

申し込まないSSに申し込む

　スポンサードセミナーテーマ

※ご希望のテーマがお決まりの場合はご記入ください。

企業展示（現地出展）必須

申し込まない基礎小間に申し込む書籍展示に申し込む

　小間数

※申込小間数をご記入ください。（３小間希望の場合→３）

　展示内容

※企業展示をお申し込みの場合にご記入ください。

プログラムブック広告掲載必須

申し込まない全画面広告バナー広告（トップ表示）バナー広告（２社目以降）出展社リストリンク

日程表広告掲載必須

申し込まない表４(１/2頁）

大会HPバナー広告必須

申し込まない申し込む

その他のご協賛必須

申し込まないホスピタリティルームに申し込むその他広告商品を希望する

　その他のご協賛内容

※ご希望の協賛内容をご入力ください。運営事務局よりご連絡いたします。

寄付必須

申し込まない申し込む

　寄付金額

その他特記事項