第21回日本ヘルニア内視鏡外科手術手技研究集会＜寄付・協賛申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

共催セミナー必須

申し込まない　ランチョンセミナーを申し込む　イブニングセミナーを申し込む　アフタヌーンセミナーを申し込む　冠セッション・講演を申し込む　

　共催セミナーテーマ

※お申し込みの場合、ご予定またはご希望のテーマをご記入ください。

企業展示必須

申し込まない　医薬品・医療機器展示を申し込む　書籍販売ブースを申し込む　

　小間数・机本数

※お申し込みの場合、小間数または机本数をご記入ください。

広告必須

申し込まない　表２広告を申し込む　表３広告を申し込む　表４広告を申し込む　後付広告を申し込む　
※表２、表３、表４広告はお申し込み順となります。

その他の協賛

申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、「その他特記事項」に具体的にご協賛内容をご記入ください。

寄付必須

申し込まない　申し込む　
※お申し込みの場合、金額を「その他特記事項」欄にご記入ください。

その他特記事項