日本ペインクリニック学会第6回関西支部学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してください。

共催セミナー必須

申し込まないランチョンセミナーに申し込むイブニングセミナーに申し込む

テーマ　　

※既にお決まりの場合はご入力ください。（未定の場合は空欄）

教育セミナー必須

申し込まない教育セミナーAに申し込む教育セミナーBに申し込む

企業展示（現地出展）必須

申し込まない基礎小間を申し込む書籍展示を申し込む
※ご希望の小間数または机の本数ををご入力ください。

小間数／本数

※記入例：基礎小間３小間ご希望の場合→３

エコーハンズオンセミナー必須

申し込まない申し込む

テーマ　

※既にお決まりの場合はご入力ください。（未定の場合は空欄）

抄録集広告必須

申し込まない表２（モノクロ）表３（モノクロ）表４（モノクロ）後付１ページ（モノクロ）
※表２・表３・表４については先着順となります。お申し込みいただきましたら状況をお知らせします。

ホームページバナー広告必須

申し込まない申し込む

オンデマンド配信HP動画広告必須

申し込まない申し込む

会場案内広告必須

申し込まない申し込む

講演会場スクリーン広告必須

申し込まない申し込む

その他協賛必須

申し込まない申し込む
※ご希望の協賛内容を「その他特記事項」にご記入ください。

寄附必須

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※金額を「その他特記事項」にご記入ください。

その他特記事項