日本集中治療医学会第８回関西支部学術集会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須: 例）株式会社クレッシー
会社名／団体名フリガナ必須: 例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)
担当者必須: 例）学会　華子
担当者フリガナ必須: 例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)
所属部署
郵便番号必須: 例）123-1234
所在地必須
TEL必須: 例）00-1234-1234
FAX: 例）00-1234-2234
E-mail必須: メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、お間違いのないようご注意ください。
教育セミナー（ランチョン）必須: 申し込まない　申し込む　
　教育セミナー（ランチョン）テーマ: ※ご予定のテーマをご記入ください。
教育セミナー（コーヒーブレイク）必須: 申し込まない　申し込む　
　教育セミナー（コーヒーブレイク）テーマ
オンラインプログラム抄録集広告必須: 申し込まない　表紙次ページまたは日程表前ページまたは抄録前ページ　後付　
※表紙次ページまたは日程表前ページまたは抄録前ページはお申し込み順となります。
ホームページバナー広告必須: 申し込まない　申し込む　
企業展示必須: 申し込まない　基礎小間　特別装飾（４小間以上）　書籍展示　
　小間数／本数: ※基礎小間、特別装飾の場合は小間数を、書籍展示の場合はテーブルの本数をご記入ください。
　展示内容: ※ご予定の展示物を一般名称でご記入ください。
寄付: ※金額をご記入ください。
その他特記事項