第129回近畿救急医学研究会＜協賛・寄付申込＞

必要事項をご記入ください。複数アイテムをご協賛いただく場合で、ご担当者が異なる場合は、別々にお申し込みください。

会社名／団体名必須

例）株式会社クレッシー

会社名／団体名フリガナ必須

例）カブシキガイシャクレッシー(全角カタカナ)

担当者必須

例）学会　華子

担当者フリガナ必須

例）ガッカイ　ハナコ(全角カタカナ)

所属部署

郵便番号必須

例）123-1234

所在地必須

TEL必須

例）00-1234-1234

FAX

例）00-1234-2234

E-mail必須

メールアドレス確認のため、再度ご記入ください。

※連絡メールはこのメールアドレス宛に送信されますので、 お間違いのないようご注意ください。

下記よりお申し込み内容を選択してご送信ください。

冠セッション必須

申し込まない申し込む

共催セミナー必須

申し込まないランチョンコーヒーブレイク

　セミナーテーマ

※決まっている範囲内でご記入ください。

展示必須

申し込まない企業展示書籍展示

　小間数・本数

　展示内容

プログラム・抄録集広告掲載必須

申し込まない1表紙次ページ2表紙次々ページ3抄録集内１P4抄録集内１/2P

ホームページバナー広告必須

申し込まない申し込む

講演会場スクリーン広告必須

申し込まない申し込む

寄付必須

申し込まない申し込む

　金額

その他特記事項